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医療保険に入っているともらえる「手術給付金」の仕組みを知ろう!

病気や怪我などで手術を受けることになったとき、医療保険に入っているとわきがやすそわきがの治療でも「手術給付金」を受け取れる場合があります。

そのことは知っている人でも「手術給付金はいくらぐらい受け取れるのか」「実際に自分が受ける手術は、手術給付金の支給対象になるのか」など、疑問に思う部分も数多く存在しているもの。

どのようなすそわきがやわきが治療を受けると、いくらの手術給付金をもらえるのかの仕組みを知っておけば、どの医療保険に加入するかの参考にもなりますし、すでに加入済みの人はいざ実際に手術を受けるときに心に余裕が出てくるものです。

そこで医療保険に加入するならばぜひとも知っておきたい「手術給付金」の仕組みについて、解説していきます。

「手術給付金」とはどのような制度なのか?

すそわきが-イメージ5-「手術給付金」とは、民間の医療保険に加入している人が手術を受けるときに支払われる可能性がある、給付金の1つです。

同じような給付金として、入院すると支払われる「入院給付金」がありますが、入院給付金が「入院1日当たり○○円」と金額が固定されているのに対し、手術給付金はどのような手術を受けるかによって受け取れる金額が異なってくる、という違いがあります。

 

手術給付金を受け取れる手術と受け取れない手術の違いとは?

手術給付金を受け取れる対象となる手術は、保険会社によって異なることがありますが、病気や怪我を治療するための手術であれば、ほとんどの手術が支給の対象となります。

ただし医療保険には2つのタイプがあり、そのタイプによって手術給付金が支給される手術の対象が異なっています。

医療保険の2つのタイプとは、1つは公的医療保険(健康保険)が適用される手術、約1,000種類を対象とする医療保険。

もう1つは、保険会社が決めた88種類、もしくは89種類の手術を対象とする医療保険となっています。

それぞれの医療保険について、詳しく説明していきましょう。

公的医療保険が適用される約1,000種類の手術を対象とする医療保険

すそわきが手術のイメージ21現在の主流となっているのが、こちらのタイプの医療保険です。

以前は次に説明する88種類、もしくは89種類が対象となるタイプの医療保険が主流だったのですが、これらの手術が必ずしも公的医療保険適用の手術と一致していないという理由から、わかりやすくするため公的医療保険適用の手術と連動するタイプの医療保険が誕生しました。

「公的医療保険と連動している」という点がポイントであり、それまで公的医療保険の対象外だった手術が対象内となることで、手術給付金の支給対象となることもあります。

医学の進歩とともに、手術給付金の支給対象となる手術が増えていく可能性がある、と言えるでしょう。

ただし公的医療保険が適用される手術でも、以下のような手術は手術給付金の対象外とされていることが多いです。

・創傷処理、デブリードマン(傷の処理)
・皮膚、鼓膜などの切開術
・骨や関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
・抜歯
・外耳、鼻腔内の異物除去
・鼻粘膜、下甲介粘膜の鼻焼灼術
・魚の目やタコなどの切除術

加入した保険によって異なることがありますので、詳しくはご自分が契約している医療保険の約款で確認してみてください。

保険会社が定めた88種類(89種類)の手術を対象とする医療保険

88種類と89種類の差は、骨髄移植のドナーとなる場合に受ける「骨髄幹細胞採取手術」が含まれるか含まれないかの差になります。

先に紹介した「公的医療保険が適用される1,000種類の手術を対象」に比べ、あまりにも対象となる手術が少ないように感じるかもしれません。

しかし実際に支給の対象となる手術は約600種類はあると言われており、治療のために受ける手術はほとんどが含まれている、と考えて良いでしょう。

かつてはこちらのタイプの医療保険が主流だったため、以前から医療保険に加入している人はこちらのタイプに加入している可能性があります。

もし医療保険の切り替えを考えるのであれば、保険会社に相談してみるべきでしょう。

手術給付金の支給対象にならない手術とは?

手術給付金の支給対象となる手術には「病気や怪我の治療を目的とした手術である」という大前提があります。

したがって、以下の手術は手術給付金の支給対象外となります。

・正常分娩
・美容整形手術
・レーシック手術

これらは治療目的の手術ではありませんので、手術給付金の支給対象外です。

また手術の内容に関わらず、支給の対象外となる手術には、次のようなものがあります。

・医療保険に加入する時点で受けることが決まっていた手術
・医療保険に加入する前からかかっていた病気を治療するための手術
・医療保険に加入する前に発生した事故が原因の怪我を治療するための手術

簡単に言えば、手術給付金の支給対象となるのは、医療保険に加入した後に発生した病気や怪我を治療するための手術、ということです。

細かい支給対象手術についての確認は保険会社に問い合わせよう

手術給付金の支給対象となる手術の種類は、保険会社や加入している保険の種類によって、細かいところに違いがあります。

多くの医療保険では、入院を伴わない日帰りの手術でも手術給付金の対象としていますが、中には「入院を伴う手術」であることを支給の条件としている医療保険もありますので、注意が必要です。

対象となる手術を知りたい、または対象とならない手術を知りたい、というときには、医療保険に加入したときに受け取った「ご契約のしおり」や「約款」を調べてみてください。

ただし医学的な専門用語で書かれていることも多く、自分の手術が当てはまっているのかいないのか、イマイチわからない、なんて場合もあるでしょう。

もし自分が手術を受けることになって、その手術が自分が契約している医療保険で手術給付金の対象となっているのかがわからないときは、加入している保険会社に確認するのが一番簡単でしょう。

この確認で手術給付金の支給対象であることがわかれば、同時に給付金の請求もできますので、保険会社への連絡の手間が一度で済むのも嬉しいですね。

手術給付金はいくら支給されるのかを知ろう

すそわきがイメージ-3-受け取れる手術給付金は一定ではなく、どのような手術を受けたのかによって異なってきます。

基本的には、簡単な手術よりも重病、重症などの難しい手術の方が、手術給付金を多く受け取れることが多いです。

ただしどのような手術を受けたのかによって金額が異なる、とは言っても「○○の手術を受けた人は、全員○○円を受け取れます」といったような仕組みになっているわけではありません。

それでは手術給付金の支給額がどのようにして決定するのか、その2つの法則をご説明しましょう。

 

法則その1:手術給付金の支給額は入院給付金の○倍と計算される

手術給付金は、入院給付金が日額いくらかによって変わってきます。

たとえば、同じ医療保険に加入していても、入院給付金を日額5,000円で加入している人と、日額10,000円で加入している人がいるとしましょう。

日額10,000円で加入している人は、日額5,000円で加入しているよりも支払う保険料が高額になるため、当然保障もより大きくなるわけです。

そこで手術給付金の支給額も、保障の大きい人により多く支払えるように、入院給付金の日額を基準としてそれを○倍した額、と決められるのです。

手術によって決まっているのは、手術給付金の具体的な金額ではなく、この○倍の数値、倍率です。

たとえば倍率が5倍の手術を受けたとして、入院給付金の日額が5,000円の人は、5,000円×5倍=25,000円の手術給付金を受け取ることになるわけです。

一方、入院給付金の日額が10,000円の人は、10,000円×5倍=50,000円の手術給付金を受け取れる、ということになります。

法則その2:倍率は手術の種類によって数パターンに決まっている

手術給付金の額を導き出すために入院給付金にかけられる倍率ですが、これは手術の種類によってそれぞれ決められています。

それほど多くの倍率があるわけではなく、多くの場合5倍、10倍、20倍、40倍の4種類が、手術の重さによって選ばれます。

当然、重い手術であればあるほど、倍率も高くなる仕組みになっています。

ただしこの倍率の決め方も、先に説明した医療保険の2つのタイプによって異なってきますので、そちらについてもあわせて説明していきましょう。

公的医療保険と連動するタイプの医療保険は入院の有無で倍率が決まる

すそわきがイメージ-4-手術給付金の支給対象手術が、公的医療保険と連動するタイプの医療保険では、それぞれの手術ごとに倍率が決まっているのではなく、その手術のために入院するかしないか、で倍率が決められています。

ほとんどの場合、入院した方が倍率は高く設定されており、たとえば同じ手術を受けたとしても、入院したら倍率は10倍、外来での日帰り手術なら倍率は5倍、となるような決め方になっています。

さらに「重大手術か、そうではないか」によっても、倍率が変わってきます。

重大手術とは、開腹・開頭・開胸・腹腔鏡手術といった大掛かりな手術のことを言い、重大手術であれば当然、倍率も高く設定されているのです。

保険会社が定めた88(89)種類が対象タイプの医療保険は手術の種類で倍率が決まる

保険会社が定めた88種類もしくは89種類の手術が手術給付金の支給対象となるタイプの医療保険では、入院するかしないかは関係なく、手術の種類によって倍率が決まっています。

当然、重い手術になればなるほど倍率が高くなっていきます。

こちらは自分が受ける手術の種類と、入院給付金の日額を知っていれば、比較的受け取れる手術給付金の額を計算しやすい方式、と言えるでしょう。

手術の種類による倍率については契約している医療保険の約款で確認しよう

手術の種類によって手術給付金の倍率が変わってくるのは、どちらのタイプの医療保険でも共通している点です。

ただ加入している医療保険が異なると、同じ手術でも倍率が異なっている場合もあります。

自分が契約している医療保険の具体的な支払い条件や手術によって決まっている倍率については、約款で確認しておくべきです。

不明な点があったら、保険会社に問い合わせれば良いでしょう。

手術給付金は何回でも受け取ることができる?

手術給付金は、支給対象となる治療を目的とした手術を受ける場合であれば、原則として何回でも受け取ることが可能です。

人間、一度病気をしたら二度と病気にかからない、なんてことはありませんから、考えてみれば当然の話ですよね。

しかし場合によっては、手術給付金を重ねて受け取れないこともあります。

その場合について、ご紹介しましょう。

手術給付金を重ねて受け取れないケース

・放射線照射治療などを複数回受けた場合(放射線照射治療は60日に1回を限度として手術給付金が支払われます)
・同じ日に違う種類の手術を続けて受けた場合(倍率の高い手術1回分の手術給付金が支払われます)
・数日間にわたる手術でも、手術料が1日につき算定される手術を受けた場合(具体的には人工心肺、補助人工心臓など。その手術を受けた1日目についてのみ手術給付金が支払われます)
・同一の病気の治療として何度も手術を受けたが、手術料が1回のみとして算定される場合(具体的には超音波骨折治療法、尿道結石破砕術など。手術1回分として、もしくは○日に1回として手術給付金が支払われます)

ただこれらのケースについても、加入している保険会社や医療保険の種類によって、細かい違いがあります。

放射線治療については、そもそも手術給付金支給の対象外としている医療保険もあるなど、特に注意が必要になります。

詳細を知りたい人は医療保険の約款で調べるか、保険会社に問い合わせて確認しましょう。

どのタイプの医療保険に加入するべきなのか?

すそわきがイメージ-7-手術給付金の観点から医療保険を見てみると、大きく分けて2つのタイプがあります。

・公的医療保険と連動して手術給付金が支給される手術が決まっている医療保険
・保険会社が定める88種類(89種類)の手術が手術給付金の支給対象となっている医療保険

以上2つのタイプに分類されるわけですが、それでは今から医療保険に加入したいと考えている人、または医療保険の見直しを考えている人は、どちらのタイプに加入すべきなのか、迷ってしまうかもしれません。

公的医療保険と連動しているタイプの医療保険は、手術給付金が支給される手術の範囲が広い点がメリットです。

ただし倍率の高い手術は少なく、厚い手術給付金を求めたい人には不向きな点がデメリットと言えるでしょう。

一方、保険会社が定めているタイプの医療保険は、公的医療保険と連動しているタイプの医療保険には含まれていない手術が支給対象として含まれていたり、倍率が高い手術が多めなことがメリットです。

ただし支給対象の範囲が若干狭くなること、さらに現在の医療保険の主流タイプではないため、商品数が限られてしまい選択の幅が狭くなることがデメリットになります。

多くの人は現在の主流である、公的医療保険と連動しているタイプの医療保険の中からプランを選ぶことになるでしょう。

このタイプの医療保険では、手術給付金の倍率が入院か日帰りかによって変わってくることは、先に説明しました。

ただそれだけではなく、同じ入院手術でも保険会社によっては「10倍」と設定している会社と「20倍」と設定している会社など、大きな違いがあります。

こういった違いがあることを知り、1社だけではなく複数の保険会社の医療保険を比較検討してみることが重要となるのです。

また「自分が将来的に、どの程度入院してどのような手術を受ける可能性があるか」を考えてみることも必要になるでしょう。

「将来のことなんてわからない」「そんな縁起の悪いこと、考えたくもない」という人も多いかもしれませんが、適切な医療保険を選ぶためには大切な行為です。

たとえば親族の中にガンで亡くなった人が多いのならば、自分もガンになる可能性を頭の片隅に置いておいた方がいいでしょう。

万が一自分がガンになったときのことを考えて「入院給付金は1日10,000円で、入院手術の倍率が20倍」の医療保険を選ぶ、という選択肢も生まれてきますよね。

そう考えると「将来、何が起こるかわからないのだから、入院も手術も一番給付額が高い医療保険を選んでおけばいい」と思うかもしれませんが、そういった医療保険は月々の支払い額も高額となってしまうことがあります。

高額な保険料支払いのせいで、現在の自分の生活が苦しくなってしまっては元も子もありません。

あくまでも加入する医療保険は、自分の身の丈に合った、無理のない範囲で選ぶようにするべきでしょう。

自分が加入している医療保険について調べて手術給付金の額を知っておこう!

すそわきがイメージ-6-医療保険に加入することによって、病気や怪我の治療のために受ける手術の際に受け取れる「手術給付金」について、説明しました。

支給の対象になる手術の違いや、具体的に受け取れる金額の計算方法などを紹介しましたが、何しろ保険会社や医療保険の種類によっても変わってくるものですので、わかりにくいかもしれません。

簡単にポイントについてまとめてみましょう。

・病気や怪我の治療を目的とした手術であれば、基本的には手術給付金は支給される
・手術給付金を受け取れる手術の種類は、医療保険のタイプによって変わる
・手術給付金の支給額は、手術の種類や入院の有無によって変化する

結局一番大事な点は、自分がどんな医療保険に加入しているのか、その医療保険では手術給付金の額を算出する倍率をどのように設定しているのか、などをしっかりと自分で把握しておくべき、ということです。

「なんとなく医療保険には入っているけれど、具体的なことは知らない」なんて人は、すぐに契約時に受け取った約款を確認し、不明な点があったら保険会社に確認しましょう。

そうすればもっと自分に合った医療保険が見つかるかもしれませんし、いざというときに焦らずに済みます。

また医療保険は、手術給付金についてだけ着目すれば良い、というものではありません。

入院給付金の額などの各種補償内容や、月々支払わなければならない保険料の額など、総合的に考えて加入、変更するべきです。

そのためには、わからないことがあったら納得できるまで、保険会社に尋ねてみるのが有効です。

ただなんとなくの加入ではなく、自分の将来のことを考えた、賢い医療保険選びを心掛けて加入する医療保険を選択してください!

 

 

執筆者

doctor
クリニック名さかえクリニック
住所〒460-0003 愛知県名古屋市中区錦3-5-21 錦HOTEIビル2F
院長末武信宏
院長プロフィール順天堂大学医学部 非常勤講師
日本美容外科学会認定専門医(第219号)
第88回 日本美容外科学会 会長
プロボクシング トレーナー JBC認定(NO.31532)
国際抗老化再生医療学会 認定指導医
一般社団法人 先端医科学ウエルネスアカデミー(AMWA)副代表理事
https://www.amwa.jp
一般社団法人 日本視覚能力トレーニング協会 監事
トップアスリート株式会社 代表取締役
http://topathlete.co.jp
WEBサイトhttps://sakae-clinic.com
https://wakiga.media

-すそわきが